Профессор ХАШУКОЕВА А.З.

Определение:
Акушерские кровотечения — это патологическое выделение крови из половых путей во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периодах.
Этиология и патогенез:
Среди причин кровотечений в акушерс¬кой практике выделяют:
1. Самопроизвольное прерывание беременности - прерывание беременности на ранних (до 22 недель) сроках, когда происходит раскрытие маточного зева и изгнание плодного яйца целиком или частично. Предрасполагающими факторами при этом служат: а/ анатомические: инфантилизм развития матки, истмико-цервикальная недостаточность, травматические повреждения матки при искусственном аборте или родах, опухоли; б/ функциональные: инфекционные заболевания в детстве, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, нарушение функционального состояния желез внутренней секреции, патологические роды в анамнезе, экстрагенитальная патология; нарушение системы мать—плацента—плод; хромосомные нарушения у плода. В клинической картине при самопроизвольном прерывании беременности наблюдаются боли в нижних отделах живота, часто схваткообразные; кровянистые выделения, которые могут принимать характер кровотечения; повышение тонуса матки; наличие структурных изменений в шейке матки, в результате чего происходит раскрытие маточного зева и изгнание плодного яйца (целиком или полностью). Среди возможных тяжелых осложнений выделяют маточное кровотечение, воспаление матки и придатков, повторный самопроизвольный аборт, депрессивное состояние с ощущением вины (возможна необходимость психотерапии.
Клиническая картина криминального аборта сопровождается вы¬раженными признаками воспалительного процесса, интоксикацией (озноб, лихорадка, тахикардия), а при перфорации — симптомы раздражения брюшины.
2. Предлежание плаценты — патология плаценты, связанная с аномалией ее расположения, при которой плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего зева. Предрасполагающими факторами при этом служат: рубец на матке; осложненный акушерско-гинекологический анамнез; миома матки. Ведущий и един¬ственный симптом предлежания плаценты — повторяющиеся маточные кровотечения во второй половине беременности. Среди тяжелых осложнений предлежания плаценты выделяют некроз гипофиза (синдром Шихена), острый некроз почечных канальцев, обильное кровотечение и приращение плаценты.
3. Отслойка нормально расположенной плаценты - патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в I или II периоде родов (т.е. до рождения плода). Предрасполагающими факторами при этом служат: поздний гестоз; артериальная гипертензия; заболевания почек; осложненный акушерско-гинекологический анамнез; миома матки; быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде; травмы живота. Клинические проявления преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: сильные боли в нижних отделах живота в поздние сроки беременности или в родах, чувство напряжения матки, кровотечение – наружное (из родовых путей), внутреннее (в область ретроплацентарной гематомы) и комбинированное, слабость, головокружение, недомогание, бледность кожных по¬кровов, тахикардия, артериальная гипотензия;, значительное снижение или исчезновение движений плода. Тяжесть состояния и состояние плода зависят от интенсивности кровотечения и сте¬пени кровопотери, которая обусловлена площадью отслойки пла¬центы. При отслойке плаценты на треть и более плод всегда погибает. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты могут быть массивное кровотечение; геморрагический шок; коагулопатия потребления (ДВС); острая почечная недостаточность; симптомокомплекс Кувелера (матка Кувелера) – обширное пропитывание миометрия кровью и попадание ее под серозную оболочку матки (является показанием для гистерэктомии).
4. Разрывы мягких родовых путей в родах;
5. Гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде;
6. Разрыв матки.
Клиническая диагностика
При сборе анамнеза выясняют: срок беременности; наличие кровянистых выделений из родовых путей во время беременности; степень, характер и цвет выделений; наличие или отсутствие наличие регулярной родовой деятельности (во II и III триместрах беременности). Следующим этапом определяют степень тяжести состояния больной: частота пульса и дыхания; уровень АД и шоковый индекс Алговера. При пальпации оценивают изменения формы матки, определяют ее тонус, болезненность, характер предлежащей части.
Лабораторная диагностика
При самопроизвольном аборте обязательно выполняют анализ крови на ХГЧ – маркер предполагаемой беременности; УЗИ – для исключения эктопической беременности и определения жизнеспособности эмбриона/плода. УЗИ позволяет установить наличие маточной беременности с 4-5 нед беременности. При предлежании плаценты, отслойке нормально расположенной плаценты - анализ крови на группу крови, Rh-принадлежность (в случае острой кровопотери и необходимости переливания крови); подсчет количества тромбоцитов; определение показателей свертываемости крови.
Дифференциальная диагностика
При самопроизвольном аборте проводится с эктопической беременностью (имплантация плодного яйца вне полости матки), полипоми, новообразованиями, воспалительными процессами в шейке матки (причину выявляют при гинекологическом исследовании – осмотр при помощи зеркал), трофобластическая болезнью (диагноз уточняют при УЗИ – в полости матки разрастания, напоминающие гроздья винограда), дисменореей. При предлежании плаценты дифференциальная диагностика проводится с шеечной беременностью; преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты; разрывом матки; заболеваниями крови; разрывом варикозно расширенных вен влагалища; эктопией шейки матки;
полипами и раком шейки матки. При предлежании плацен¬ты отсутствуют болезненность и напряжение матки, доступны паль¬пации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность. При преждевременной отслойке плаценты состояние дифференцируется с предлежанием плаценты и разрывом матки.
При разрыве матки в анамнезе есть указания на осложненные абор¬ты, роды, перенесенные операции на матке.
Основные направления терапии
1. Вос¬полнение объема циркулирующей крови и стабилизация состояния женщины – инфузия плазмозамещающих растворов: препараты крахмала (стабизол, рефортан 750-1500) в/в; декстраны (полиглюкин 400 мл) в/в.
2. При выраженном болевом синдроме — трамал 5% 2 мл под строгим контролем уровня сознания.
3. Уменьшение сократительной активности матки: 10 мл 25% р-ра магния сульфата в/м; 2 мл 2% р-ра папаверина в/м;
4. Профилактика гипоксии плода: 2-3 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты в/в; 5 мл 2% р-ра трентала в/в в составе инфузионной терапии.
5. При криминальном аборте — введение антибиотиков: цефтриаксон 1-2 г в/в или в/м в комбинации с метронидазолом 100 мл в/в капельно; амоксициллин 2,4 г в/в в комбинации с метронидазолом 100 мл в/в капельно.

Алгоритм неотложной помощи при самопроизвольном аборте.

Алгоритм неотложной помощи при предлежаниий плаценты.

Клиническая фармакология отдельных препаратов

Препараты, применяемые при акушерских кровотечениях
Препарат Показания Доза, способ введения Побочные действия Противопоказания
Папаверина гидрохлорид
Спазмы гладких мышц органов брюшной полости (в том числе матки) 1-2 мл 2% р-ра парентерально (под кожу, в/м, медленно в вену) в сочетании с промедолом, платифиллином или другими анальгезирующими и спазмолитическими препаратами Атриовентрикулярная блокада, желудочковая экстрасистолия, гипотония, запоры, сонливость Атриовентрикулярная блокада
Трамал Болевой синдром умеренно и сильно выраженный (острый и хронический) Индивидуально Не установлены Острая алкогольная интоксикация; острое отравление снотворными, анальгетическими или психотропными препаратами: повышенная чувствительность к трамадолу
Полиоксидин Гиповолемические состояния вследствие шока различного происхождения (травма, острая кровопотеря, ожоги, интоксикация); нарушение периферического кровообращения при шоке и массивной кровопотере 400 или 800 мл струйно или капельно на одно введение, при необходимости доза может быть увеличена до 1200 мл Не установлены Выраженные нарушения функции почек, хроническая сердечная недостаточность
Гидроксиэтилкрахмал (Волекам, Стабизол, Рефортан, ХАЕС-СТЕРИЛ) Терапия и профилактика гиповолемии и шока различного генеза, изоволемическая гемодилюция, массивные кровопотери Индивидуально, средняя суточная доза 20 мл/кг массы тела в/в. При геморрагическом шоке вводят со скоростью 20 мл/кг/ч Выраженные нарушения функции почек, хроническая сердечная недостаточность, тромбоцитопения, гипофибриногенемия
Декстран (полиглюкин, реополиглюкин)
высокомолекулярный Выраженная постгеморрагитческая гиповолемия, гиповолемический шок вследствие кровопотери при родах, в результате внематочной беременности 2,0-2.5 л в/в со скоростью 60-80 капель в минуту Аллергические реакции Нарушения коагуляции и гемостаза; выраженные нарушения функции почек, хроническая сердечная недостаточность, для растворов с глюкозой – сахарный диабет и другие нарушения углеводного обмена
низкомолекулярный Нарушения микроциркуляции, замещение объема плазмы при кровопотере Те же, суточная доза не более 20 мл/кг
Туринал Угрожающий выкидыш 1 табл 3 раза в сутки Нарушения функции печени, синдром Дубина_Джонсона, синдром Ротора, токсикоз или герпес во время беременности в анамнезе
Привычный выкидыш 1-2 табл в сутки в течение не менее 1 мес после критического периода
Угроза преждевременных родов Индивидуально
Унитиол Острые и хронические отравления солями тяжелых металлов, как антиоксидант при геморрагическом шоке 5 мл 5% р-ра Тяжелые заболевания печени, артериальная гипертония, повышенная чувствительность к препарату

Часто встречающиеся ошибки терапии
Перед транспортировкой для уменьшения сократительной активности матки не вводятся препараты, уменьшающие родовую деятельность (сульфат магния, кормагнезин или папаверина гидрохлорид).
Показания к госпитализации
Больную немедленно госпитализировать в ближайший акушер¬ский стационар, транспортировать только на носилках с приподнятой головной частью туловища.
Разбор клинических случаев
Больная М., 23 лет. Жалобы на боли в нижних отделах живота схваткообразного характера, кровянистые выделения из половых путей. Боли и кровотечение появились одновременно 3 ч назад, кровотечение постепенно усилилось. Анамнез: беременность 8-9 нед. Данная беременность четвертая, предыдущие беременности закончились медицинскими абортами. После последнего аборта у пациентки развился эндомиометрит, лечилась в стационаре. При влагалищном исследовании: шейка матки мягковатой консистенции, маточный зев свободно пропускает палец. Выделения кровяные, обильные. Тело матки увеличено до 6-7 нед беременности, округлое, подвижное, болезненное. Тонус матки повышен. Диагноз: неполный самопроизвольный аборт. Лечение: местная гипотермия, 100 мл -аминокапроновой кислоты в/в; сульфат магния 10 мл 25% р-ра в/м; но-шпа 2 мл 2% р-ра в/м. Экстренная госпитализация в гинекологическое отделение.
Больная С., 41 лет. Жалобы на скудные темные кровяные выделения из половых путей, появившиеся 7 ч назад. Анамнез: 9 беременностей: 3 из них закончились нормальными срочными родами без осложнений, 6 – искусственными абортами на ранних сроках без осложнений. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает. После 5 нед задержки менструации появились скудные кровяные выделения из половых путей темного цвета. При влагалищном исследовании: шейка матки плотной консистенции, цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Отмечается цианоз преддверия влагалища и шейки матки. Тело матки увеличено до 10-11 нед беременности, округлое, мягкое, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения темные, кровяные, скудные. Диагноз: маточная беременность 10-11 нед, угрожающий самопроизвольный аборт. Лечение: дицинон 2 мл в/м, госпитализация.
Больная П., 28 лет. Жалобы на кровянистые выделения из половых путей, появившиеся 3 ч назад. Анамнез: беременность 38 нед, третья, доношенная. Первая беременность закончилась нормальными родами, вторая — криминальным абортом. Настоящая беременность протекала в основном без осложнений. В первую половину наблюдалась небольшая рвота, в конце второй половине после периодически появлялись мажущие кровяные выделения из половых путей. При осмотре: женщина среднего роста, с хорошо выраженной жировой клетчаткой. Тоны сердца ясные, пульс 72 удара в минуту, АД 115/80 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Язык чистый, влажный. Мочеиспускание свободное. Дно матки под мечевидным отростком, положение плода продольное, вторая позиция, предлежит головка, слегка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода справа ниже пупка, ясное, 120 ударов в минуту. Схватки средней силы повторяются через 8-10 мин и продолжаются по 35-40 с. Во время схваток из половых путей появляются обильные кровяные выделения. Воды не отходили. Диагноз: беременность 39-40 недель.I срочных родов. Предлежание плаценты?

Лечение: желатиноль 400 мл в/в, магния сульфат 10 мл 25% р-ра в/м, трентал 5 мл 2% р-ра в/в. Экстренная госпитализация в акушерский стационар.

Больная Р., 26 лет. Жалобы на кровяные выделения из половых путей. Анамнез: беременность 34 нед, Две предыдущие беременности закончились искусственными абортами в ранние сроки, без осложнений. Утром появились небольшие кровяные выделения из половых путей. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы розовые. Пульс 70 ударов в минуту. АД 115/70 ударов в минуту. Окружность живота 86 см. Высота стояния дна матки над лоном 33 см. Положение плода продольное. Предлежащая головка находится над входом в малый таз . Выделения из половых путей кровяные, в небольшом количестве. При пальпации матка не напряжена, безболезненна. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту, слева ниже пупка. Родовой деятельности нет. Диагноз: беременность 34-35 нед. Предлежание плаценты? Лечение: дицинон 2 мл в/м, но-шпа 2% р-р, госпитализация.

Дисфункциональные маточные кровотечения

Определение
Дисфункциональные маточные кровотечения — маточные кровотечения, не связанные с орга¬ническими изменениями в половых органах и системными заболеваниями.
Этиология и патогенез
Дисфункциональные маточные кровотечения обусловлены из¬менениями в системе гипоталамус—гипофиз—яичники—матка, в основе которых лежат нарушения ритмической секреции гормо¬нов яичников. Наиболее часто они возникают у девушек в период полового созревания и у женщин в климактерическом периоде, что объясняется инволютивными изменениями в пременопаузе.
Ювенильные маточные кровотечения связаны с недостаточной зрелостью репродуктив¬ной системы. Их причинами являются: хронические и острые инфекционные заболевания; гиповитаминоз; психичес¬кие травмы и перегрузки; заболевания крови (идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура, геморрагические диатезы, гемофилии типа С и др.).
Маточные кровотечения репродуктивного периода вызывают: расстройства рецепторного аппарата яичников (воспалительные, заболевания); нарушения гормонального гомеостаза; аборты; болезни эндокринных желез; нейроэндокринные заболевания; эмоциональные стрессы; инфекционные заболе¬вания; интоксикации; ятрогенные влияния (в частности, прием нейролептиков).
Дисфункциональные маточные кровотечения климактерического периода имеют онкологическую направ¬ленность.
Классификация
Дисфункциональные маточные кровотечения подразделяются на: ювенильные (у девушек до 17 лет); реп¬родуктивного и климактерического периода (после 45 лет).
Клиническая картина
Клиническая картина определяется длительностью кровотечения и объемом кровопотери. В результате длительных (более 7 дней), обильных кровотече¬ний развивается анемизация (слабость, отсутствие аппетита, го¬ловные боли, бледность кожных покровов, тахикардия). При незначительных или умеренных кровянистых выделениях общее состояние больных не нарушено, при обильных (особенно повторных с развитием хронической постгеморрагической анемии) обращает на себя внимание внешний вид больных: отмечается бледность кожных покровов, нездоровый цвет лица, одутловатость, пастозность. Нередко дисфункциональным маточным кровотечениям сопутствует ожирение.
Возможные осложнения
Острая и хроническая анемия; инфекционные осложнения; ДВС-синдром.
Диагностика
При сборе анамнеза обращают внимание на: ювенильные маточные кровотечения, бесплодие, невынашивание беременности, что может отражать расстройства функции репродуктивной системы (ановуляция, гипофункция желтого тела и др.); цикличес¬кие кровотечениявозможный признак органических заболеваний (мио¬мы, гиперпластических процессов эндометрия); боли во время кровотечений, что может свидетельствовать об эндометриозе; ожирение, стрии, гипертрихоз, как признаки эндокринных отклонений.
Лабораторная диагностика
УЗИ органов малого таза; гистероскопию; раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и стенок полости;

коагулограмму; определение времени свертываемости и кровотечения; общий анализ крови.
Дифференциальная диагностика
У подростков дифференциальную диагностику проводят с гранулезоклеточной опухолью яичников; дисгерминомой яичников; опухолью коры надпочечников; синдромом поликистозных яичников; геморрагическими диатезами;
У женщин репродукивного возраста – с самопроизвольным прерыванием беременности на раннем сроке; внематочной беременностью; трофобластической болезнью; воспалительными заболеваниями половых органов; миомой матки (субмукозный узел); аденомиозом; плацентарным полипом;
У пациенток климактерического возраста - с полипами эндометрия и эндоцервикса; миомой матки; аденомиозом; гормонально-активными опухолями яичников; раком шейки и тела матки.
Основные направления терапии
1. Остановка кровотечения и профилактика повторных кровотечений: выскабливание стенок полости матки; гормональный гемостаз (при ювенильных кровотечениях, у женщин репродуктивного и климактерического возраста, если с момента предыдущего выскабливания прошло менее 3 мес). При выборе метода лечения учитывают возраст, характер нарушения менструального цикла, давность заболевания, интенсивность и длительность кровотечения.
2. Устранение последствий геморрагии.
3. Плазмозамещающие препараты при массивной кровопотере с соответствующей клинической картиной.

Алгоритмы

Рис. 8.6. Алгоритм неотложной помощи при дисфункциональном маточном кровотечении в репродуктивном и климактерическом периоде.

Рис. 8.7. Алгоритм неотложной помощи при дисфункциональном маточном кровотечении в ювенильном периоде.

Клиническая фармакология отдельных препаратов

Таблица 8.2. Препараты, применяемые для лечения дисфункциональных маточных кровотечений
Название, форма выпуска Показания
Побочные действия
Противопоказания
Нон-овлон, драже Дисфункциональные маточные кровотечение Тошнота, рвота, диарея, желтуха; головная боль, повышенная утомляемость, подавленное настроение; напряженность молочных желез, изменение массы тела и либидо, снижение толерантности к глюкозе; изменение влагалищной секреции; повышение АД, тромбозы и тромбоэмболии; повышение уровня триглицеридов в крови Наклонность к тромбоэмболиям, артерииты, флебиты, гепатит, цирроз печени, сахарный диабет
Ригевидон Функциональные расстройства менструального цикла Тяжелые заболевания печени, врожденные гипербилирубинемии,
желчно-каменная болезнь, холецистит,
хронический колит
Прогестерон Дисфункциональные маточные кровотечения, метроррагия, аменорея, привычный выкидыш Диарея, желтуха, редко тошнота, рвота; редко головная боль, дипрессия; напряженность молочных желез, изменение массы тела и либидо; изменение влагалищной секреции; повышение АД Тяжелые нарушения функции печени и почек, гепатит, тромбоэмболические заболевания
Викасол, 1 мл 1% р-ра для инъекций Кровотечения из половых путей Аллергические реакции, повышение свертываемости крови Повышенная свертываемость крови, тромбоэмболия
Этамзилат натрия, 2 мл 12,5% р-ров для инъекций Кровотечения из половых путей Тошнота, изжога, головные боли, головокружение, покраснение кожных покровов, артериальная гипотензия Кровотечения, вызванные противосвертывающими препаратами

Часто встречающиеся ошибки терапии
1. Отсрочка госпитализации, особенно у пациенток климактерического возраста.
2. Назначение патогенетически необоснованных кровоостанавливающих препаратов в репродуктивном и климактерическом возрасте вместо госпитализации для гистероскопии и раздельного лечебно-диагностического выскабливания слизистой цервикального канала и стенок полости матки.
Показания к госпитализации
Все больные с дисфункциональными маточными кровотечени¬ями подлежат срочной госпитализации.

Разбор клинических случаев

Больная О., 42 лет. Жалобы на кровяные выделения из половых путей. Анамнез: в детстве перенесла корь, скарлатину, эпидемический паротит, частые ангины. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4-5 дней через 28 дней), умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 2 года назад. Половую жизнь ведет с 20 лет, брак первый. Было 4 беременности: 2 из них закончились нормальными родами, 2 другие — искусственными абортами на малых сроках. Роды и аборты были без осложнений. Последние 2 года менструальный цикл нарушен: интервал между менструациями составляет 2-3 мес. 15 дней назад у больной после 2-месячного отсутствия менструации началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Кожные покровы бледно-розовые. При обследовании патологии внутренних органов не выявлено. При гинекологическом осмотре патологии не выявлено. Диагноз: маточное кровотечение пременопаузального периода. Лечение: госпитализация в гинекологическое отделение для гистероскопии, раздельного лечебно-диагностического выскабливания слизистой цервикального канала и стенок полости матки.
Больная Н., 16 лет. Жалобы на умеренные кровяные выделения из половых путей, слабость, головокружение. Анамнез: в детстве перенесла корь, инфекционный паротит. Наследственность не отягощена. Менструации с 15 лет, установились сразу, умеренные, безболезненные. Половую жизнь не ведет. Заболела 8 дней назад, когда после 2-месячного отсутствия менструации появились умеренные кровяные выделения из половых путей. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые. Пульс 76 уд/мин, АД 115/75 мм рт. ст. Больная пониженного питания, молочные железы развиты слабо. При гинекологическом исследовании через прямую кишку патологии не выявлено. Диагноз: ювенильное кровотечение. Лечение: госпитализация в гинекологическое отделение, где начат гормональный гемостаз мерсилоном по схеме; кровотечение прекратилось на 4-й день.