Резюме:
Рассматриваются вопросы диагностики и тактики оказания помощи на догоспитальном этапе при термической травме и ингаляции дыма. Приводится современная схема медикаментозного лечения ожогового шока и ингаляционной травмы. Обсуждаются принципы безопасной транспортировки пострадавших с ожогами при необходимости перевода в специализированный стационар.

Введение
Проблема лечения термической и ингаляционной травмы не теряет своей актуальности. Это связано с увеличением случаев ожогов в быту, на производстве, при катастрофах мирного времени, во время военных конфликтов. При ожоговой травме сохраняется высокая летальность, несмотря на все достижения медицины и смежных наук. Во время острого периода ожоговой травмы ведущее место принадлежит не самой ожоговой ране, а системным расстройствам. Уже через несколько минут после получения ожогов у пострадавшего возникают нарушения центральной и периферической гемодинамики, функции почек, желудочно-кишечного тракта, которые в дальнейшее усугубляются, приводят к полиорганной недостаточности и смерти пострадавших. На догоспитальном этапе основной причиной летальных исходов является ингаляция дыма и отравления продуктами горения (чаще всего, угарным газом), а также остро развившиеся ранние осложнения, - гиповолемический шок при обширных ожогах и некупируемая бронхобструкция при ингаляционной травме. Для предотвращения этих осложнений и улучшения дальнейшего прогноза выживаемости пострадавших существенную роль играют правильная тактика и профессионализм сотрудников скорой медицинской помощи и спасателей МЧС.

Патофизиология, классификация
Ожог- это повреждение кожного покрова и глубжележащих тканей воздействием высоких температур, пламени, концентрированных кислот и щелочей, других агрессивных химических веществ, высоко- и низковольтного электрического тока, лучевых энергий и комбинации указанных факторов.
По основному повреждающему фактору ожоги разделяются на следующие:
• ожог пламенем – повреждение кожного покрова открытым пламенем;
• ожог кипятком – повреждение тканей горячей жидкостью;
• электротравма – поражение, вызванное воздействием электрической энергии (электрическим током различной силы и напряжения, вспышкой вольтовой дуги);
• химический ожог – поражение, вызванное химическими веществами (концентрированные кислоты, щёлочи и т.д.);
• ожоги УФ-излучением (солнечные ожоги, ожоги, полученные в солярии);
• лучевые ожоги (радиодермиты) – поражения, возникающие в результате внешнего γ-, β-, α- облучения, при загрязнении кожи, α- и β- радиоактивными веществами.
В России для определения глубины поражения используется классификация, выделяющая четыре степени термических ожогов:
I cтепень – гиперемия, характеризуется покраснением и отёком кожи. Имеется повреждение только эпидермиса. Пострадавший ощущает сильное жжение и боль. Такие ожоги заживают за 3-4 дня без последствий.

II степень – формирование пузырей с прозрачным содержимым. Характерно поражение всего эпидермиса и поверхностных слоёв дермы. Под десквамированным эпидермисом, который легко снимается, находится ярко-розовая болезненная раневая поверхность. Эти ожоги самостоятельно заживают за 7-12 дней с возможным формированием пигментации в зоне ожога;

IIIа степень – частичный некроз кожи с сохранением росткового слоя (сальные и потовые железы, волосяные фолликулы). Вначале образуется либо сухой светло-коричневый струп (при ожогах пламенем), либо белесовато-серый влажный струп (при ожогах паром, горячей водой), могут формироваться толстостенные пузыри, заполненные экссудатом. Чувствительность снижена. Возможно самостоятельное заживление с формированием рубца в течение 3-6 недель.

IIIб степень – некроз всех слоёв кожи до подкожной жировой клетчатки. Формируется сухой, плотный, темно-коричневый струп («свиная кожа») при ожогах пламенем, либо бледно-серый, мягкий, тестоватой консистенции при ожогах горячей жидкостью или паром. Чувствительность отсутствует. Из-за утраты росткового слоя самостоятельное заживление невозможно, требуется оперативное лечение (удаление некрозов и пересадка кожи).

IV степень – тотальный некроз кожи и подлежащих тканей (фасции, мышцы, кости, суставы). Струп толстый, плотный, иногда с признаками обугливания. Чувствительность отсутствует. Отторжение мертвых тканей происходит медленно, самостоятельное заживление невозможно.

I, II и IIIа степени считаются поверхностными ожогами, IIIб и IV степени – глубокими (см. рисунок 1).

Рисунок 1. Классификация ожогов по глубине повреждения тканей.

1 – эпидермис, 2 – дерма, 3 – подкожная клетчатка, 4 – мышца, 5 – кость.

Диагностика глубины поражения проводится на основании местных клинических признаков. Отсутствие болевой реакции при уколе иглой, выдергивании волос, прикосновении к обожженной поверхности спиртовым тампоном говорит о достаточно глубоком поражении. Если под струпом видны подкожные тромбированные сосуды – это достоверно глубокий ожог.
Для определения площади поражения существует несколько правил:
• правило “девятки” предусматривает отношение площади поверхности отдельных частей тела к общей площади поверхности тела (рис. 2).
• правило ладони гласит, что площадь ладони пациента (вместе со всеми пальцами) составляет ~ 1% поверхности тела. Это правило удобно использовать при определении небольших по площади, но рассеянных ожогов.

Рисунок 2. Определение площади ожогового поражения по правилу «девяток»

При ожогах более 10-12% поверхности тела (у маленьких детей и стариков более 5% поверхности тела) развивается комплекс патологических изменений, называемых ожоговой болезнью. В течении ожоговой болезни выделяют следующие стадии:
I – ожоговый шок (от момента получения ожога до 2-3-х суток) – возникает при площади ожога >10% поверхности тела;
II – ожоговая токсемия (от 3-го до 10-го дня болезни) – период нарастания интоксикации;
III – ожоговая септикотоксемия (с 10-го дня болезни до восстановления кожных покровов) – период развития гнойно-септических осложнений;
IV – реконвалесценция (после восстановления кожных покровов) – период реабилитации.
При ожоге от 10% до 20% поверхности тела наблюдается легкое течение ожоговой болезни, от 21% до 40%- средней тяжести, от 41% до 60% - тяжёлое, и свыше 60% поверхности тела – крайне тяжелое.
Работники скорой помощи чаще всего имеют дело с пострадавшими в стадии ожогового шока. Ожоговый шок патофизиологически относится к гиповолемическому шоку. При ожогах теряются большие количества воды, натрия и белка из сосудистого русла. Длительное снижение микроциркуляции при неадекватной инфузионной терапии может привести к углублению ожога и потенциально жизнеспособные ткани подвергаются некрозу. Особенностью ожогового шока является выраженность и длительность эректильной фазы (до нескольких часов).
При нахождении пострадавшего в замкнутом задымленном помещении при пожаре возможно получение им ингаляционной травмы, представляющей собой поражение дыхательных путей, легких и организма в целом при ингаляции продуктов горения. Ингаляционная травма может быть изолированной или сочетаться с ожогами кожи, значительно утяжеляя течение ожоговой болезни и ухудшая прогноз заболевания. В настоящее время признано, что главными поражающими агентами при ингаляции дыма являются продукты неполного сгорания материалов, в первую очередь - альдегиды и неорганические кислоты, оседающие на слизистой оболочке дыхательных путей и вызывающие ее раздражение и некроз. Воспалительный отек стенки бронхов в сочетании с закупоркой дыхательных путей некротическими массами и фибрином может приводить к выраженному нарушению проходимости дыхательных путей. Собственно термическое поражение дыхательных путей раскаленным воздухом происходит лишь выше голосовой щели. Некоторое продукты горения не поражают бронхи и легочную паренхиму, однако ингаляционно проникают в кровь и оказывают системное токсическое действие. Среди этой группы веществ наибольшее значение имеют угарный газ, образующийся при неполном сгорании углерода, и пары синильной кислоты, выделяющиеся при горении полиуретана. Угарный газ вызывает гемическую гипоксию, образуя стойкое соединение с гемоглобином – карбоксигемоглобин. Кроме того, угарный газ оказывает прямое токсическое действие на ЦНС, вызывая тяжелую энцефалопатию. Поражение ЦНС вследствие отравления угарным газом может развиваться отсроченно, спустя несколько суток после отравления. Синильная кислота, проникая ингаляционно в виде паров, блокирует митохондриальный фермент цитохромоксидазу, вызывая тяжелую тканевую гипоксию, сопровождающуюся выраженным метаболическим ацидозом.

Диагностика
Диагностика тяжести термического поражения основывается на определении глубины и площади ожоговой поверхности.
Подозрение на ингаляционную травму должно возникать всегда при анамнестических сведениях о нахождении пострадавшего в закрытом задымленном помещении во время пожара. Признаками, указывающими на возможную ингаляционную травму могут служить ожоги лица, налет копоти в носовых ходах и на языке, осиплость голоса, жалобы на чувство першения в горле, сухой кашель, выявление при аускультации легких сухих хрипов, откашливании больным мокроты с копотью.
Острая дыхательная недостаточность при ингаляционной травме может развиваться отсрочено, через 12-36 часов после вдыхания продуктов горения. При этом ухудшение состояния пострадавшего происходит стремительно, в течение считанных минут может наступить летальный исход. Поэтому все пострадавшие с подозрением на ингаляционное поражение должны госпитализироваться в отделение интенсивной терапии для обследования и наблюдения на срок 24-48 часов независимо от выраженности дыхательных нарушений. Угнетение сознания пострадавшего свидетельствуют в пользу отравления угарным газом и парами синильной кислоты.
При травме электрическим током возможно воздействие трех поражающих агентов: вспышка электрической дуги, ожог пламенем и прямое повреждение тканей электрических током.
Сразу после контакта с источником электричества часто возникает остановка сердечной деятельности и дыхания, что требует проведение немедленных реанимационных мероприятий (ИВЛ, непрямой массаж сердца, электроимпульсная терапия, медикаментозная терапия).
При прямом повреждении тканей электрическим током высокого напряжения (собственно, электротравме) повреждения кожи могут быть хорошо заметны в месте или местах контакта с источником электричества. Они обычно чётко ограничены, круглые или овальные, безболезненные бледные, окружённые воспалительной реакцией, в центре возможно обугливание тканей. В местах выхода электрического импульса края раны «рваные». Следует иметь в виду, что поверхностные ткани конечности могут выглядеть здоровыми, в то время как ткани, прилегающие к кости нежизнеспособны ввиду более продолжительного воздействия избыточного тепла, рассеивающегося от кости гораздо медленнее, так называемый «эффект айсберга». Не всегда можно в таких случаях определить истинную тяжесть поражения тканей.
У больных с электротравмой высока вероятность сочетанной травмы вследствие падений или тетанических мышечных сокращений при ударе током.
На основании перечисленных критериев термического поражения формулируется диагноз, в котором отражено: повреждающий фактор (пламя, пламя вольтовой дуги, кипяток, контактный ожог, кислота и др.), глубина поражения, площадь общего и глубокого (в скобках) поражения в процентах от общей поверхности тела, локализация, сопутствующие поражения (ингаляционная травма, отравление продуктами горения, баротравма и др.).
Для определения тяжести ожога и прогноза используются индекс Франка (ИФ) и правило «сотни».
1. Индекс Франка. Учитывают площадь и глубину поражения. 1% поверхностных ожогов принимается за 1, 1% глубоких — за 3:
ИФ= % ожогов I-II-IIIA ст *1 + % ожогов IIIБ-IV ст * 3
При ожоге дыхательных путей к индексу Франка добавляют 15 единиц при легком поражении, 30 - при средней тяжести, 45 -при тяжелом ожоге дыхательных путей.
Если ИФ до 30 единиц — прогноз благоприятный, ИФ 30-60 единиц — относительно благоприятный, ИФ 61-90 единиц — сомнительный, ИФ более 90 единиц — неблагоприятный.
2. Правило «сотни»: возраст + общая площадь ожогов в процентах. Если это значение до 60 — прогноз благоприятный, 61-80 — относительно благоприятный, 81-100 — сомнительный, 101 и более — неблагоприятный.

Тактика оказания помощи на догоспитальном этапе.
Обезболивание.
При обширных ожогах пострадавшему следует провести адекватное обезболивание с использованием наркотическихких анальгетиков. Лучше всего для этих целей подходит раствор морфина гидрохлорид 1% 1 мл, фентанила 0,05% 1-2 мл, омнопона 2% 1 мл, промедола 2% - 1 мл внутривенно дробно.
При ожогах средней тяжести возможно введение агонистов-антагонистов опиатных рецепторов (нальбуфин 1%, 2% 1 мл; буторфанол 0,2% 1 мл; стадол 0,2% 1 мл), трамадола 5% 2 мл.). Хорошим обезболивающим эффектом, сравнимым с эффективностью морфина, обладает кетопрофен (кетонал). Кетонал выпускается в ампулах 5% по 2 мл, вводят внутривенно по 2-4 мл на 20-100 мл физиологического раствора. Эффективно также введение анальгина 50% 2-4 мл в сочетании с антигистаминными препаратами (димедрол 1% 1-2 мл, супрастин 1-2 мл)
Тревога и беспокойство, характерные для ожоговых больных, могут быть устранены небольшими дозами бензодиазепинов (седуксен, реланиум, мидазолам) или нейролептиков (дроперидол), вводимых вместе с анальгетиками.

Обепечение адекватного газообмена
Следует обеспечить адекватный газообмен с использованием инсуффляции кислорода через маску, что особенно важно при отравлении угарным газом, ингаляционной травме и пострадавших с обширными ожогами (более 30-40% поверхности тела).
Показания к интубации трахеи:
• Признаки острой дыхательной недостаточности (ЧДД более 30 в минуту или менее 10 в минуту, стридор, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, психо-моторное возбуждение, цианоз)
• Коматозное состояние больного (ШКГ менее 8 баллов).
При ингаляционной травме с целью уменьшения бронхообструкции можно ввести внутривенно 8-12 мг дексаметазона, эуфиллина 2,4% 5 мл, но следует учитывать, что системные глюкюкортикоиды оказывают незначительный положительный эффект. Хороший эффект дает небулайзерная терапия: 20-30 капель атровента в сочетании с 2 мл (1 мг) пульмикорта. β-адреномиметические препараты применять не следует, так как они мало эффективны при ингаляционной травме без сопутствующей бронхиальной астмы в виду преобладания в патогенезе бронхообструкции отека слизистой трахеобронхиального дерева над бронхоспазмом.
При прогрессировании отека гортани, при ожоге лица с нарастанием дыхательной недостаточности и невозможности интубации трахеи следует произвести экстренную коникотомию.

Инфузионная терапия
Больным с ожогами необходимо только внутривенное введение медикаментов. Периферический доступ является предпочтительным в виду повышенного риска различных осложнений при катетеризации центральных вен у ожоговых больных.
Для инфузии используются изоосмолярные или гиперосмолярные электролитные растворы, которые по своему электролитному составу максимально приближены к плазме крови с содержанием натрия ~ 135-145 ммоль/л (см. таблицу 1). Из таблицы видно, что оптимальными растворами являются натрия хлорид 0,9%, раствор Рингера, Йоностерил, Трисоль. А Хлосоль, Дисоль, Ацесоль, Квартосоль применять возможно при отсутствии других растворов. Растворы глюкозы применять при ожоговом шоке не следует.
Таблица 1. Осмолярность и содержание натрия в наиболее распространенных растворах, применяемых на догоспитальном этапе.
Раствор Na, ммоль/л Осмолярность
Содержание в плазме в норме 135-145 280-290
Натрия хлорид 0,9% 154 308
Рингера 140 300
Йоностерил 137 291
Трисоль 133 292
Хлосоль 120 286
Дисоль 127 254
Ацесоль 110 246
Квартасоль 124 288
Раствор глюкозы 5% Нет 277
Полиглюкин 154 308
Реополиглюкин 154 308
Волювен 6% 154 308
ХАЕС-стерил 6%, 10% 154 308

Обычно в первые 16-24 часа введение коллоидных растворов не требуется, следовательно на догоспитальном этапе нет необходимости их использования.
Для расчёта объема инфузионной терапии на догоспитальном этапе используют модифицированную формулу Паркланда:
Объем инфузии (мл) = t * [2(мл) х вес (кг) х % ожоговой поверхности]/8.
Где t – время транспортировки пострадавшего до стационара в часах. Расчётная поверхность, превышающая 50%, рассматривается как равная 50%. Ожоги I степени не принимаются в расчёт. У стариков и пострадавших с ингаляционной травмой рассчитанный объем должен быть уменьшен на треть.
Для уменьшения явлений гиперкоагуляции и улучшения микроциркуляции следует ввести внутривенно 5000 единиц гепарина.
При мерцательной аритмии, возникшей вследствие электротравмы проведение экстренных мероприятий для восстановления ритма на догоспитальном этапе не требуется, если нет нарушения гемодинамики. При аритмогенном шоке проводят лечение аритмии в соответствии со стандартами лечения аритмий (электроимпульсная терапия, кордарон). Если нарушение сердечной деятельности не возникло в момент травмы, то вероятность аритмий в дальнейшем невысока.
Обработка ожоговых ран
Ожоговую поверхность необходимо охладить путём обливания прохладной водой или аппликации холодных предметов (криопакеты). Эти мероприятия, выполненные в первые 2 часа, позволяют ограничить глубину и площадь ожога за счёт уменьшения отёка и снижения выработки факторов воспаления (кинины, простагландины). Не следует использовать лед, снег, т.к. избыточное охлаждение может вызвать дополнительное повреждающее действие на ткани, а при обширных ожогах и общую гипотермию. Для минимизации этих явлений необходимо согреть пациента. При химических ожогах место повреждения обильно промывают проточной водой.
На догоспитальном этапе из ожоговых ран не стоит удалять прилипшие части сожженной одежды, вскрывать пузыри. Не надо обрабатывать ожоговую поверхность мазями, красящими веществами (бриллиантовой зеленью), спиртом, перекисью. Нужно укрыть ожоги стерильной марлевой повязкой, при обширных ожогах стерильной простынею, в крайнем случае чистой одеждой.
При ожогах глаз за веки закапывают 2-3 капли местного анестетика (0,5% раствор дикаина, 4% новокаина, 4% тримекаина, 2-4% раствор лидокаина), по 2 капли антисептика (20-30% раствор сульфацил-натрия, альбуцида, 0,25% раствора левомицетина). На оба глаза накладывается сухая марлевая повязка.
Критерии необходимости госпитализации:
• Общая площадь ожога 15% поверхности тела и более
• Глубокие ожоги любой площади
• Ожог функционально значимых частей тела (кистей, лица, стоп, промежности и крупных суставов)
• Ожог глаз
• Электротравма, электроожоги
• Подозрение на ингаляционную травму
• Сопутствующие тяжелые соматические заболевания
• Сопутствующие повреждения (переломы, рваные раны и т.п.).
Дети до 5 лет и пожилые люди старше 60 лет подлежат госпитализации не зависимо от глубины и площади поражения.
При выявлении признаков ожога глаз и отсутствии других поражений больного следует срочно доставить в офтальмологический стационар.
При нарушении сознания у пострадавшего на пожаре в первую очередь следует думать об отравлении угарным газом и другими продуктами горении и при отсутствии у него данных за черепно-мозговую травму и обширных ожогов, целесообразна госпитализация в токсикологический центр.
Транспортировка пострадавших из стационара широкого профиля в специализированный стационар.
Во многих случаях пострадавшие с обширными ожогами госпитализируются в ближайший к месту происшествия стационар, не обладающий возможностью оказания полноценной помощи ожоговым больным. После оказания первичной помощи, проведения противошоковых мероприятий таких больных необходимо транспортировать в специализированный ожоговый центр. Однако следует учитывать, что любая транспортировка сопряжена с риском ухудшения состояния пациента.
Перевод пострадавших с обширными ожогами в специализированный стационар должен быть осуществлен не ранее 2-х суток и не позднее 4-х суток с момента травмы. Транспортировка тяжелых пострадавших возможна после стабилизации гемодинамики и восстановления диуреза больного, и должна осуществляться в условиях реанимобиля в сопровождении врача реаниматолога.
Перед транспортировкой врач должен оценить общее состояние больного, его транспортабельность (стабильность гемодинамики, наличие дыхательной недостаточности, темп диуреза), целесообразность перевода больного в специализированный стационар, учитывая тяжесть поражения, сопутствующую патологию.
Перед транспортировкой необходимо убедиться в готовности больного:
• Должно быть выполнено «правило трех катетеров»:
1. надежный венозный доступ, желательно вне ожоговой поверхности, катетером большого диаметра;
2. катетеризация мочевого пузыря для постоянного контроля диуреза;
3. установка назогастрального зонда для декомпрессии желудка, профилактики аспирации, своевременной диагностики желудочно-кишечного кровотечения.
• Стабилизация показателей центральной гемодинамики.
• Ликвидация нарушений со стороны органов дыхания, достижение адекватной частоты дыхательных движений. При наличии у больного признаков дыхательной недостаточности представляется целесообразным перед транспортировкой выполнить интубацию трахеи в условиях реанимационного отделения стационара.
• Достижение стойкого почасового диуреза, соответствующего возрасту больного и количеству жидкости, введенной больному внутривенно и перорально, без дополнительной стимуляции (у детей - 15-30 мл/час, у взрослых - 40-60 мл/час).
• Если имеется задержка стула в течение суток, то перед транспортировкой должна быть выполнена очистительная клизма.
• До и во время транспортировки больной должен получить рассчитанный объем инфузионной терапии под строгим контролем врача анестезиолога-реаниматолога, сопровождающего больного.
Перед транспортировкой необходимо адекватно обезболить больного наркотическими или ненаркотическими анальгетиками в зависимости от площади и глубины ожогов . Во время транспортировки важно обеспечить адекватное обезболивание, не прекращать инфузионную терапию кристаллоидами и контролировать диурез. Всем пострадавшим во время транспортировки рекомендуется проводить ингаляцию увлажненного кислорода.

Литература
1. Клигуненко Е.Н., Лещев Д.П., Слесаренко С.В., Слинченков В.В., Сорокина Е.Ю. Интенсивная терапия ожоговой болезни. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 142 с.
2. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги. – СПб: СпецЛит, 2000. – 488 с.
3. Герасимова Л.И., Жижин В.Н., Кижаев Е.В., Путинцев А.Н. Термические и радиационные ожоги. – М.: Медицина, 1996. – 246 с.
4. Руководство для врачей скорой медицинской помощи. / Под ред. Михайловича В.А., Мирошниченко А.Г. – СПб: Невский Диалект, 2001.- С. 225-232.
5. Барышев Б.А. Кровезаменители. Компоненты крови. — СПб: «Человек», 2005. – 160 с.
6. Клиническая хирургия./ Под ред. Кондена Р., Найхуса Л. Перевод с англ. — М.: Практика, 1998. — С. 304-317.
7. Неотложная медицинская помощь. / Под редакцией Тинтиналли Дж.Э., Кроума Р.Л., Руиза Э. перевод с англ.– М.: Медицина, 2001. – С. 808-813.
8. Островский Н.В., Бабкин В.Б., Белянина И.Б., Куспиц Е.В., Тараскин А.Ф., Шулаева Н.М. Неотложная помощь при термической травме./С.: Саратовский медицинский университет, 2006. – 25 с.
9. Current Emergency Diagnosis & Treatment / by C. Keith Stone, Mary T. Ho, Roger L. Humphries. - 5th ed. – New York: McGraw Hill, 2004.- 1168 p.
10. Current Critical Care Diagnosis and Treatment / by Frederic S. Bongard, Darryl Y. Sue. – 2nd ed. - New York: McGraw-Hill, 2002.- 960 p.
11. Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine / by Richard S. Irwin, Frank B. Cerra, James M. Rippe. – 5th ed. - Lippincott Williams & Wilkins, 2003. - 2336 p.
12. Oxford Handbook of Critical Care / by Mervyn Singer, Andrew R. Webb. – 2nd ed. - Oxford University Press, 2005. – 592 p.
13. Principles of critical care / by Jesse B. Hall, Gregory A. Schmidt, Lawrence D.H. Wood. – 3rd ed. – New York: McGraw-Hill, 2005. – 1720 p.
14. Surgical Critical Care / by Jerome H. Abrams, Paul Druck, Frank B. Cerra. – 2nd ed. – New York: Taylor & Francis Group, 2005. – 1092 p.
15. The Intensive Care Manual /Michael J. Apostolakas, Peter J. Papadakos. – 1st ed. - New York: McGraw-Hill, 2001. – 397 p.